在以三醫(yī)聯(lián)動為核心的綜合醫(yī)改中，DRG支付方式改革是牽一發(fā)而動全身的牛鼻子工程，地位不可替代。

《21世紀(jì)經(jīng)濟報道》記者陳紅霞在武漢報道新冠肺炎疫情后，對國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展提出了新的要求和挑戰(zhàn)。

在日前舉行的2022世界健康產(chǎn)業(yè)博覽會公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展論壇上，多位專家向21世紀(jì)經(jīng)濟報道等表示，十四五期間，我國公共衛(wèi)生體系大量基建項目上馬，國家級醫(yī)療中心和區(qū)域級醫(yī)療中心開始新一輪建設(shè)，可能會使醫(yī)療資源總量由短板變?yōu)殚L板但是，公立醫(yī)院大規(guī)模發(fā)展的紅利可能一去不復(fù)返了，市場競爭會越來越激烈因此，在醫(yī)?！t(yī)療—醫(yī)藥聯(lián)動改革的大背景下，公立醫(yī)院正在進行從規(guī)模擴張到提質(zhì)增效，從粗放管理到精細管理，從注重物質(zhì)因素到更加注重人才和技術(shù)因素的高質(zhì)量發(fā)展改革

公立醫(yī)院加快高質(zhì)量發(fā)展

2021年以來，圍繞《關(guān)于推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》的一系列政策在國內(nèi)密集出臺，公立醫(yī)院從規(guī)模發(fā)展階段走向高質(zhì)量發(fā)展新階段日前，《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)》和《公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)》發(fā)布，從五個維度建立指標(biāo)體系

北京大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任李玲教授在論壇上表示，疫情發(fā)生后，迫切需要加快公立醫(yī)院改革，完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系她認(rèn)為，公立醫(yī)院的發(fā)展首先需要高質(zhì)量的健康產(chǎn)出，減少疾病，提高人民健康水平其次是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，不僅包括高質(zhì)量的治療，還包括高質(zhì)量的公共衛(wèi)生，預(yù)防保健，過程管理，社會工作和國民健康保障的群眾工作與此同時，全國公立醫(yī)院的資源已經(jīng)從資源總體短缺轉(zhuǎn)變?yōu)檫^剩與短缺并存實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵是實現(xiàn)供給和需求的高質(zhì)量匹配

事實上，目前我國公立醫(yī)院實施高質(zhì)量發(fā)展仍面臨諸多困難。

從全行業(yè)來看，2022年，我國公立醫(yī)院運行仍呈現(xiàn)三降兩升趨勢，即人民群眾就醫(yī)意愿下降，醫(yī)療服務(wù)量下降，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入下降，防疫成本上升，運行成本上升。

武漢市第一醫(yī)院黨委書記李瑋在會上指出，上述問題客觀上要求醫(yī)院進一步加強成本控制，提高效率，降低消耗。

但國內(nèi)不少醫(yī)院加快了醫(yī)院運營的高質(zhì)量發(fā)展以武漢華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院為例，醫(yī)院將高質(zhì)量發(fā)展融入十五規(guī)劃，重點提升科技創(chuàng)新能力，學(xué)科人才協(xié)調(diào)發(fā)展能力，現(xiàn)代醫(yī)院管理能力三大能力，做好三件事，即打造世界級人才高地，加強學(xué)科建設(shè)，加強科研創(chuàng)新能力

同濟醫(yī)院在新的高質(zhì)量發(fā)展體系中的定位之一是建設(shè)國家醫(yī)學(xué)中心，實現(xiàn)區(qū)域領(lǐng)先醫(yī)院既定目標(biāo)顯示，到2025年，CMI值達到1.5，四級手術(shù)比例達到45%，技術(shù)服務(wù)收入達到醫(yī)療收入的40%，人員支出達到業(yè)務(wù)支出的45%，人員工資固定部分達到50%到2030年，CMI值達到2，其他四項指標(biāo)均達到60%

武漢同濟醫(yī)院黨委副書記廖家志指出，通過國家醫(yī)學(xué)中心的建設(shè)，同濟醫(yī)院的規(guī)模將得到擴大，甚至達到超大規(guī)模，這是實現(xiàn)上述目標(biāo)的優(yōu)勢至此，武漢同濟醫(yī)院完成了一院三區(qū)的布局但要實現(xiàn)上述目標(biāo)，同濟醫(yī)院在做大做強的同時，還需要進一步精細化，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

但在當(dāng)前公立醫(yī)院改革中，相對特殊的中醫(yī)院也面臨一些困難，各行各業(yè)都在加快解決問題。

"目前，中醫(yī)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展面臨著前所未有的挑戰(zhàn)."湖北省中醫(yī)院院長何也在會上表示，從外部環(huán)境看，取消藥品和耗材加成，醫(yī)?？偭靠刂?，支付方式改革等新醫(yī)改不斷推進，控制醫(yī)療費用過快增長等措施日趨嚴(yán)格與綜合性醫(yī)院不同，中醫(yī)醫(yī)院有自己的特點，CMI值低，收費少，中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)低各省優(yōu)勢醫(yī)療資源眾多，醫(yī)療服務(wù)需求基本趨于飽和此外，國家鼓勵優(yōu)質(zhì)資源擴張和區(qū)域均衡發(fā)展，加劇了醫(yī)療市場的競爭但人們對中醫(yī)的認(rèn)知還有待提高，認(rèn)知存在偏差

對內(nèi)，腫瘤，心腦血管等重疾的高發(fā)正好是中醫(yī)的短板，康復(fù)和胃病治療仍然是中醫(yī)的特色與中醫(yī)相比，中醫(yī)整體體系的建設(shè)相對落后中西醫(yī)需要協(xié)同發(fā)展，內(nèi)科強而外科弱此外，還有針對人才的部分科目中醫(yī)也比較保守，名醫(yī)去世可能會導(dǎo)致一些獨特技術(shù)的失傳

不過，何認(rèn)為，中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展也蘊含著新的機遇當(dāng)前，新一輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)的高潮即將到來此外，最近幾年來，國家對中醫(yī)藥領(lǐng)域的產(chǎn)業(yè)和各項政策給予了更多的支持，項目投資也有了更多的傾斜中醫(yī)藥發(fā)展，要明確發(fā)展理念，明確發(fā)展目標(biāo)，把握發(fā)展原則，細化發(fā)展措施首先，中醫(yī)醫(yī)院有中醫(yī)技術(shù)，履行中醫(yī)傳承創(chuàng)新的使命，按照現(xiàn)代醫(yī)院的結(jié)構(gòu)模式運營，不能沿襲中醫(yī)堂的運營模式同時，中醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)該是規(guī)模適度，實力雄厚，特色鮮明，管理科學(xué)

醫(yī)療保險政策改革進入密集期。

未來8—10年，與醫(yī)院運行質(zhì)量密切相關(guān)的醫(yī)保政策也將進入密集改革期以收入定支出在一段時間內(nèi)不會改變另外，從目前的醫(yī)保政策在待遇，支付，籌資，監(jiān)管，藥品，價格等方面來看，，保基本，建機制仍是醫(yī)保改革的重點任務(wù)

武漢大學(xué)全球健康中心主任毛宗福指出，中國醫(yī)保政策規(guī)劃的總要求是構(gòu)建覆蓋全民，全面統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，權(quán)責(zé)明確，保障適度，可持續(xù)的多層次醫(yī)保體系目前，醫(yī)用耗材采購和醫(yī)保支付方式改革為深化醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革發(fā)揮了引領(lǐng)作用，促進了醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展成為既定路徑，從而推動了健康中國戰(zhàn)略的實施

如今，醫(yī)療保險制度和相關(guān)改革政策為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供了機遇和挑戰(zhàn)毛宗福指出，首先，醫(yī)保管理部門改變了公立醫(yī)院的管理理念傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系和誰看病誰付費模式演變?yōu)獒t(yī)生—保險—患者的協(xié)議關(guān)系和醫(yī)療服務(wù)的團購共付模式其次，總額預(yù)付管理下的醫(yī)保支付模式改革，將醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險同步傳導(dǎo)到醫(yī)療機構(gòu)，迫使醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和過度服務(wù)，對新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的拓展更加謹(jǐn)慎，更加重視新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的臨床價值，再次，以醫(yī)用耗材集中采購，技術(shù)與消費分離為特征的新一輪醫(yī)療服務(wù)項目價格改革，以醫(yī)用耗材的力量阻斷了醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，迫使公立醫(yī)院不得不著力提升醫(yī)療技術(shù)水平，發(fā)展醫(yī)療服務(wù)特色和優(yōu)勢

對此，毛宗福認(rèn)為，定點醫(yī)療機構(gòu)要組織開展醫(yī)療保障基金使用相關(guān)制度和政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金的使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的問題，走醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵發(fā)展的道路。

同時，在以三醫(yī)聯(lián)動為核心的綜合醫(yī)改中，DRG支付方式改革是牽一發(fā)而動全身的牛鼻子工程，地位不可替代。

2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，規(guī)定到2022年，不少于40%的地區(qū)開展DRG/DIP改革，到2024年底，全國所有地區(qū)實行DRG/DIP支付方式改革，到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有提供住院服務(wù)的合格醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種付費。

李瑋還在會上表示，與總量控制下的項目支付相比，在政策導(dǎo)向上，區(qū)域總控下的DRG支付是過程管理，追求的是醫(yī)?；鸬氖褂眯剩诜峙浞绞缴?，按DRG的會員資格分配年度總額，在支付方式上，按照DRG集團技術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)進行支付，激勵方式是高效率高回報。

DRG支付改革的本質(zhì)是基于患者大數(shù)據(jù)的改革引擎，以醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為為產(chǎn)品，進行終極評價李瑋認(rèn)為，改革有助于促進三級醫(yī)院的功能定位，迫使醫(yī)院關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的流程和質(zhì)量，催生醫(yī)院全面改革，促進高質(zhì)量發(fā)展

可是，DRG支付改革也帶來了挑戰(zhàn)第一，醫(yī)院需要推廣醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)的評價客觀真實，邏輯準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)已經(jīng)成為高質(zhì)量發(fā)展的重要基石同時推進醫(yī)療管理改革，建立醫(yī)療質(zhì)量，診療標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展服務(wù)能力，新技術(shù)，新業(yè)務(wù)其次，推進以醫(yī)院運行效率為重點的績效評價體系改革，推進薪酬分配制度改革此外，推進成本管理改革，全面預(yù)算管理和全成本核算控制，推進藥品和耗材管理改革，降低藥耗比例

"多方聯(lián)動是醫(yī)院綜合改革成敗的關(guān)鍵."李瑋在會上表示，DRG支付改革不能單方面推進，要與全成本核算，KPI關(guān)鍵績效指標(biāo)考核，薪酬績效等內(nèi)容相互支持，相互促進，建立多部門聯(lián)動機制，加強醫(yī)院經(jīng)營管理的科學(xué)化，規(guī)范化和精細化。

事實上，自DRG支付改革在武漢實施以來，各項數(shù)據(jù)一直在不斷優(yōu)化。以武漢市第一醫(yī)院為例，2021年以來，覆蓋患者從400人增加到601人，DRG參保率從95.97%增加到100%，CMI從1.16增加到1.35，月總體重從6000增加到9000，時間消耗指數(shù)從0.94下降到0.80，費用消耗指數(shù)從1.22下降到0.99..

與此同時，湖北省在推進公立醫(yī)院改革方面也取得了一定的成績到十三五末，武漢醫(yī)療資源總量重組，三級醫(yī)院和每千人床位數(shù)在全國副省級城市中排名第三目前，湖北省已完成100家三級醫(yī)院和78家二級醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的驗收工作初審率90%，提高率100%全省醫(yī)院感染現(xiàn)患率從2014年的2.86%下降到2021年的1.48%全省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率7年下降48%，呼吸道及相關(guān)肺炎發(fā)病率3年下降51%